Хамидов И.Н., Турсункулов И.К., Махмудов А.Х.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ (РЧА) ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ И ТАХИКАРДИИ ИЗ СВОБОДНОЙ СТЕНКИ ВЫВОДНОГО ОТДЕЛА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ВОПЖ) *
Аннотация:
приводится клинический случай радиочастотной аблации желудочковой экстрасистолии и тахикардии из свободной стенке выводной отдел правого желудочка
Ключевые слова:
желудочковая тахикардия, экстрасистолия, электрофизиологическое исследование сердца, Радиочастотная катетерная абляция, выводного отдела правого желудочка
УДК 61
Хамидов И.Н.
врач кардиохирург Самаркандского регионального филиала
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии
(г. Самарканд, Узбекистан)
Турсункулов И.К.
врач кардиохирург Самаркандского регионального филиала
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии
(г. Самарканд, Узбекистан)
Махмудов А.Х.
врач кардиохирург Самаркандского регионального филиала
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр кардиологии
(г. Самарканд, Узбекистан)
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ
АБЛАЦИИ (РЧА) ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ
И ТАХИКАРДИИ ИЗ СВОБОДНОЙ СТЕНКИ ВЫВОДНОГО
ОТДЕЛА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ВОПЖ)
Аннотация: приводится клинический случай радиочастотной аблации желудочковой экстрасистолии и тахикардии из свободной стенке выводной отдел правого желудочка.
Ключевые слова: желудочковая тахикардия, экстрасистолия, электрофизиологическое исследование сердца, Радиочастотная катетерная абляция, выводного отдела правого желудочка.
Желудечковые аритмии могут возникать у лиц без явных структурных заболеваний сердца. Эти аритмии называются идиопатическими ЖТ и составляют 10 % всех диагнозов ЖТ[1].
ЖТ из выводного отдела желудочка явялется наиболее распространенной формой ЖТ и в 70-80 % случаев возникает из выводного отдела правого желудочка(ВОПЖ)[2,3] ВОПЖ представляет собой трубкообразную часть полости правого желудочка(ПЖ) огранивается наджелудочковым гребнем, сверху легочным клапаном и снизу приточным трактом ПЖ и трикуспидального кольца. Латеральная часть области ВОПЖ представляет собой свободную стенку ПЖ. Медиальная сторона образована передней межжелудочковой перегородкой. Клапан лёгочной артерии обычно располагают примерно на 1-2 см краниальнее и левее аортального клапана. Надклапанная часть аорты находится в непосредственной близости от лёгочного клапана. Непосредственно перед аортальным клапаном находится задняя мышечная инфундибулярная часть ВОПЖ. Вершина ВОПЖ может быть выпуклой или серповидной, с задне-медиальной областью направленной вправо и передне-латеральной областью направленной влево. Переднемедиальная часть ВОПЖ расположена в непосредственной близости от эпикарда ЛЖ, рядом с передней межжелудочковой веной и левой передней нисходящей коронарной артерией. Синус аорты Вальсальвы располагаются задней области ВОПЖ и ниже лёгочного клапана [4,5]. Толщина стенки ВОПЖ от 3 до 6 мм, она наименьшая в правой, передней и подпульмональной частях клапана и наиболее толстая в задней воронкообразной части, которая прилежит к передней выводной тракт левого желудочка. Из практических соображений ВОПЖ можно рассматривать как две противоположные серповидные поверхности: (1) переднебоковую или поверхность свободной стенке и (2) заднемедиальную или перегородочную поверхность [6]. Затем внутри каждой области подразделяется на переднюю, среднюю и заднюю[7]. Внутри ВОПЖ его септальная(перегородочная) часть представляет собой основной источник ЖЭ, остальные происходят из свободной стенки ВОПЖ [8].
Описание клинического исследования
Пациент Т, 66 лет поступил в отделение (центр РСН-ПМЦ Кардиологии Самаркандский филиал) с жалобами на перебои в работе сердца, одышку, дискомфорт в грудной клетки. Аритмический анамнез с 2022 года, лечился по месту жительства, получал антиаритмическая терапия(бисопролол, этацизин, кордарон) без эффекта. На стандартной 12- канальной электрокардиограмме желудочковая экстрасистолия представляла собой следующую морфологию: высокий зубец R в I, II, III, aVL, aVF отведениях, зубец S в III отведениях, ширина QRS комплекса 0,16 сек, переходная зона зубца R в V4, R/S <1 в V3( рис 1,2,3)Суточное холтеровское мониторироваение(СХМ) показало частые мономорфные желудочковые экстрасистолы около 21 тыс. Из них 3577 парные и не устойчивой желудочковой тахикардии(рис 4,5,). При проведении эхокардиографии и коронарографии структурной патологии сердца не выявлено. После согласия пациента выполнено электрофизиологическое исследование(ЭФИ).
Рис.1. Электрокардиограмма 25 мм/с. Регистрируется желудочковая экстрасистолия(ЖЭ). Длительность QRS на ЖЭ – 160 мс. Высокий зубец R в I, II, III, aVL, aVF отведениях, зубец S в III отведениях.
Рис.2. Электрокардиограмма в грудних отведениях 25 мм/с. Переходная зона зубца R на экстросистолии в V4, R/S <1 в V3
Рис.3. Электрокардиограмма в 12 отведениях в момент электрофизиологическое исследование 50 мм/с. Пробежки желудочковой тахикардии. Переходная зона – V4
Рис.4. Суточное холтервское мониторирование пациента 25 мм/с. Регистрируется пробежки желудочковой тахикардии.
Протокол операции:
Пациент доставлен в рентгеноперационную на синусовом ритме с ЧСС 80-82 уд/мин., с частой ЖЭ и ЖТ предположена из ВОПЖ. Под местной анестезией по методике Сельдингера пунктирована правая бедренная вена. Под рентгеноскопическим контролем проведен орошаемый электрод в ВОПЖ. При картировании выводной отдел ПЖ наиболее «ранняя» зона с регистрацией фрагментированной активности с опережением от референта( V3-зуб R) 42-45 мс отмечается в области свободной стенке выводной отдел правого желудочка(ВОПЖ)(Рис.6,7,8) Там же при стимуляционном картировании идентичная морфология экстрасистолическому QRS комплексу на поверхностной ЭКГ(Рис.9.) Произведена точечная РЧА в данной зоне с исчезновением ЖЭ на 15 сек воздействие. Средняя температура 43-45 градуса, мощность 38 Вт и сопротивление 150-160 Ом. Через 15 мин вновь регистрируется ЖЭ. Допольнительна произведена точечная РЧА в данной зоне с исчезновением экстрасистолии. Через 30 мин наблюдении экстрасистолии не регистрируется(Рис 10). После фармакологической пробы(мезатон) экстрасистолии нет. Время РЧА – 9 минут. На этом процедура завершена. Деканюляция, гемостаз, наложена асептическая повязка. Пациент на синусовом ритме без ЖЭ переведен в отделение. Через 1 нед после устранение очага аритмии на СХМ ЖЭ не зарегистрируется.
Рис.5. Суточное холтервское мониторирование пациента 25 мм/с. Регистрируется желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии.
Рис.6. Опережение на дистальном конце аблационного электрода установленного в зоне эффективной РЧА, составляет 44 мс до референта( QRS в V3 отведении)
Рис.7. Рентгеноскопия во время РЧА (RAO-45) Расположение аблационного электрода в ранней зоне.
Рис.8. Рентгеноскопия во время РЧА (LAO-30) Расположение аблационного электрода в ранней зоне.
Рис.9. Положительное стимуляционное картирование аблационным катетером, установленным в свободной стенке выводной отдел правого желудочка(ВОПЖ)
Рис.10. После РЧА желудочковая экстрасистолия не регистрируется.
По данным исследование наиболее частая локализация ЖЭ передне и средне-перегородочная часть ВОПЖ. Менее 10 % ЖЭ возникают из свободной стенке ВОПЖ. Если ЖЭ из свободной стенке ВОПЖ комплекс QRS шире по сравнению с QRS перегородочного происхождение. Радиочастотная аблация в настоящее время показывает высокую эффективность в лечении пациентов с ЖЭ и ЖТ. У этих пациентов показатели успеха превышают 90-95 %.[9] В случае выраженных симптомов варианты лечения включают консервативную терапию и катетерную аблацию. Антиаритмической терапией первой линии обычно является бета блокаторы, которые эффективны менее чем у 50 % пациентов. [10] Другие варианты включают антиаритмические средства классa I или класса III, такие как соталол и амиодарон.[10,11,12]
Номер журнала Вестник науки №7 (64) том 2
Ссылка для цитирования:
Хамидов И.Н., Турсункулов И.К., Махмудов А.Х. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ (РЧА) ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ И ТАХИКАРДИИ ИЗ СВОБОДНОЙ СТЕНКИ ВЫВОДНОГО ОТДЕЛА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ВОПЖ) // Вестник науки №7 (64) том 2. С. 288 - 301. 2023 г. ISSN 2712-8849 // Электронный ресурс: https://www.вестник-науки.рф/article/9492 (дата обращения: 17.05.2024 г.)
Вестник науки СМИ ЭЛ № ФС 77 - 84401 © 2023. 16+