Павлушкина Ю.Г., Чеботарева И.А.
ЗАЩИТА ПРАВ ПАЦИЕНТОВ В РАМКАХ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ *
Аннотация:
в данной статье анализируется правовой режим защиты прав пациентов в рамках системы обязательного медицинского страхования. Рассматриваются особенности досудебной и судебной защиты прав застрахованных лиц.
Ключевые слова:
охрана здоровья, медицинское страхование, ОМС, пациент, медицинское обслуживание, застрахованные лица
В сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) система договоров названа основой реализации права застрахованного лица на медицинскую помощь и включает договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договоры на оказание и оплату медицинской помощи. С 2021 г. система договоров дополнена договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Он заключается между ФФ ОМС и медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти. Таким образом, ФФ ОМС переходит к прямому финансированию предоставления медицинской помощи по ОМС федеральными медицинскими организациями (в частности, специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи).Указанные договоры рассматриваются как элементы сложного фактического состава, порождающего правоотношения по предоставлению бесплатной медицинской помощи.Во-первых, необходимо выделить единое назначение договоров в системе ОМС. В широком смысле его можно определить, как обеспечение прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи, гарантированной государством. То есть защита лица на случай реализации социального страхового риска по ОМСЗаключение указанных договоров в системе ОМС само по себе не делает их договорами страхования, не свидетельствует о гражданско-правовом характере отношений его сторон. То есть, они не имеют своим предметом возмездное предоставление страховой защиты, как это свойственно договору страхования. Такая защита гарантирована застрахованным лицам законом и на бесплатных началах.Среди материально-правовых способов защиты прав пациентов необходимо выделить, например, пресечение действий, которые нарушают право или создают угрозу его нарушения; самозащита права, назначение исполнения обязанности в натуре; принудительное заключение договора, расторжение или изменение договора; требования потребителя, предусмотренные ст. 723, 731 ГК РФ [1], ст. 12, 16, п. 1 ст. 28, п. 1 ст. 29 Закона о защите прав потребителей [2].Защита прав граждан в рамках обязательного медицинского страхования осуществляется несколькими способами: 1) Жалобы. Застрахованные лица могут обратиться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с жалобой на качество медпомощи, полученной в рамках ОМС. Фонд обязан рассмотреть жалобу и принять меры по урегулированию конфликта. 2) Судебная защита. Застрахованные имеют право обратиться в суд в случае, если их права и законные интересы нарушены в процессе получения помощи по ОМС. В системе ОМС существуют возможность досудебного урегулирования споров и порядок судебной защиты прав застрахованных лиц. Досудебная защита прав застрахованных лиц предусматривает обращение в страховую компанию или к органу управления здравоохранением в случае возникновения спора по вопросам, связанным с медицинским страхованием. Следует отметить, что претензионная форма досудебного обращения в медицинское учреждение не является обязательным. Претензия является требованием к лечебно-профилактическим учреждениям о оперативном и добровольном исключении нарушений прав пациента. Чаще всего используется в спорах между юридическими лицами. Претензия подразделяется на следующие типы: - о компенсации ущерба, причиненного жизни и здоровью пациента; - возмещении вреда по причине потери кормильца; - возмещение расходов на устранение недостатков в медицинском обслуживании. Претензия подается в письменной форме с подписью пациента или его законного представителя. Она рассматривается администрацией лечебно-профилактического учреждения. Период рассмотрения не должен превышать тридцати дней с даты получения жалобы. По результатам рассмотрения претензии лечебно-профилактическое учреждение принимает определенное решение. Решение оформляется приказом руководителя лечебно-профилактического учреждения. Приказ должен быть аргументированным. Также должны быть указаны граждане, которым утверждается возмещение вреда, его размеры на каждого члена семьи и сроки данной выплаты. Ответ на претензию должен быть составлен в письменной форме и подписан руководителем или его заместителем лечебно-профилактического учреждения.Судебная защита прав застрахованных лиц осуществляется через судебные органы. Если застрахованное лицо считает, что его права были нарушены в ходе предоставления медпомощи, то он может подать иск в суд и требовать компенсацию убытков. Также возможно обращение в суд по вопросам, связанным с оплатой лечения, отказом в обслуживании или некачественным оказанием медицинской помощи. В случае подачи иска суд рассматривает дело и выносит решение. Если застрахованное лицо признается правомерным, суд может принять решение об удовлетворении иска и выплате компенсации убытков. При этом, суд может потребовать от страховой или медицинской организации, выплатить компенсацию убытков, а также принять меры по устранению нарушений. Что касается специфики механизма возмещения вреда при некачественном оказании медицинской помощи застрахованным граждан, то можно сказать, что осуществление досудебной и судебной защиты прав застрахованных лиц возможно как страховщиком, так и самим застрахованным лицом. Возмещение вреда производится в добровольном порядке, а также по решению суда. Если застрахованному причинен моральный вред, суд вправе наложить на нарушителя обязательство выплатить денежную компенсацию за указанный ущерб [3, с.40]. Что касается досудебной защиты прав застрахованных лиц, то организация медицинского страхования обязана защищать интересы застрахованных граждан. При обращении застрахованного лица по поводу некачественного оказания медицинской помощи страховщик обязан зарегистрировать устное или письменное обращение, организовать и провести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, направить заявление застрахованного вместе с необходимыми документами в учреждение здравоохранения. Данное заявление должно содержать: время, место, обстоятельства причинения материального ущерба (вреда), лицо, виновное в причинении вреда, указанную сумму ущерба. Если есть подтверждающие документы, они также должны быть приложены к заявлению. Заявление потерпевшего или его представителя должно быть рассмотрено руководителем медицинского учреждения или частным специалистом в течение десяти дней с момента получения. Обе стороны имеют право запрашивать и использовать заключение эксперта. При достижении двухстороннего соглашения между руководителем учреждения здравоохранения или частнопрактикующим врачом и представителем застрахованного пациента выносится решение о выплате потерпевшему суммы возмещения материального вреда. Решение о возмещении ущерба принимается по распоряжению руководителя медицинского учреждения. Приказ должен быть аргументированным, также в нем указываются: дата нанесения ущерба, гражданин, которому возмещается ущерб, размеры и сроки выплаты. Копия приказа вручается застрахованному пациенту. А материальный вред компенсируется в виде оплаты наличными. В случае, когда стороны не смогли договориться между собой, пациенту вручается мотивированный отказ. После получения отказа страховщик имеет право обратиться в суд [4, с.131]. Досудебная защита прав лиц, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, также может осуществляться с помощью третейского суда, который создается добровольно по согласию сторон, участвующих в споре. Решение третейского суда является обязательным для сторон, но не исключает возможности обращения одной из сторон в суд общей юрисдикции. Итак, в Российской Федерации существуют две формы защиты прав пациентов. Первая форма - предварительная (также ее называют претензионной), а вторая - судебная (исковая). Следует отметить, что механизм и гарантии реализации и защиты права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь взаимосвязаны и взаимодействуют. Как уже было сказано, в рамках исполнительных органов власти существуют органы, осуществляющие контроль и надзор за медицинской деятельностью. Так же Правительство РФ в сфере здравоохранения разрабатывает и реализует государственные программы направлены на сохранения и укрепления здоровья населения. К примеру, можно назвать программа по диспансеризации взрослого населения, несовершеннолетних детей, программы поддержки материнства и детства и т.д. Таким образом, государство гарантирует населению реализации права на охрану здоровья и медицинскую помощь. Механизм реализации рассматриваемого права и его гарантии выражаются в трех формах – в организационно-правовой, финансовой и процессуальной. Имеющаяся судебная и внесудебная форма защиты права граждан на охрану здоровья и медпомощь способствует развитию качества медицинской сферы.В заключение хотелось бы отметить, что законодательство не предусматривает чёткий порядок действий для пациентов в случае нарушения их прав, также отсутствует порядок обжалования действий (бездействий) медицинских работников. Эти все аспекты остаются открытыми вследствие существующих пробелов в законодательстве.
Номер журнала Вестник науки №3 (72) том 2
Ссылка для цитирования:
Павлушкина Ю.Г., Чеботарева И.А. ЗАЩИТА ПРАВ ПАЦИЕНТОВ В РАМКАХ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ // Вестник науки №3 (72) том 2. С. 128 - 134. 2024 г. ISSN 2712-8849 // Электронный ресурс: https://www.вестник-науки.рф/article/13275 (дата обращения: 19.05.2024 г.)
Вестник науки СМИ ЭЛ № ФС 77 - 84401 © 2024. 16+