Хлевчук Н.Э., Зиганшина Г.Р., Кокшева Д.А., Хизриев Р.Д., Максимова А.А.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ КОМОРБИДНОГО ПАЦИЕНТА НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ *
Аннотация:
в данной статье рассматривается связь хронических соматических болезней с процессами в ротовой полости и отмечается их взаимное отягощение. Рассматривается дифференциальный подход к лечению коморбидного пациента в рамках мультидисциплинарного подхода и прогнозирование возможных осложнений на примере клинического случая, пациента кардиологического отделения БУ «Центральная городская больница» Минздрава Чувашской Республики.
Ключевые слова:
коморбидность, сочетанная патология, функциональная стоматология, общесоматические заболевания, болезни полости рта
Существует мнение, что – «здоровье полости рта в целом и общее здоровье – неразделимые понятия». В последнее время в связи с процветанием медицины и открытием новых фактов о межорганных и межклеточных связях внутри организма у врачей обостряется интерес к исследованию полиморбидных состояний. Тем самым актуализируется вопрос о взаимной связи между внутренними органами и состоянием полости рта [4,5].Что же такое коморбидность? Фундаментальное разъяснение термина было в первые дано американским врачом A.R. Feinstein в 1970г. Он полагал, что коморбидность – это любая отдельная нозологическая форма/единица, существовавшая, существующая или имеющая возможность появиться входе клинического течения исследуемого заболевания у пациента.Стоматологическое лечение пациентов с коморбидными состояниями требует особого внимания и дифференцированного подхода. Коморбидные состояния включают такие сочетания заболеваний, которые взаимно отягощают и негативно влияют на прогноз. К этим заболеваниям можно отнести: сахарный диабет, болезни системы кровообращения с наиболее значимыми сердечно-сосудистыми заболеваниями такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь, а также развитие и формирование хронической болезни почек (ХБП), печеночно-клеточная недостаточность, аутоиммунная патология и другие. Учет особенностей и взаимосвязи патогенетических звеньев соматических заболеваний у данной группы пациентов и предварительное прогнозирование возможных осложнений стоматологического лечения с учетом специфики амбулаторно-поликлинического приема врача-стоматолога поможет создать оптимальные условия для ведения больного и минимизировать риски развития осложнений. Также, немаловажно учитывать фармакотерапию с особенностями фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, назначаемую при коморбидных заболеваниях, с целью дифференцированной оценки этиологических причин изменения стоматологического статуса пациента и планирования лечебно-диагностического алгоритмапри выявленных изменениях в полости рта [2,3,4].При обращении такого пациента на стоматологический прием, врачу-стоматологу необходимо помнить, что данные коморбидные патологии ведут к увеличению сроковлечения больного и в том числе так же к уменьшению времени разового стоматологического приема, повышают риск развития осложнений, требуют дифференцированного подхода с оценкой тяжести состояния пациента, определения объема вмешательства на стоматологическом амбулаторном приеме.Первостепенным шагом в лечении зубочелюстной системы данного пациента будет санирование полости рта, что означает проведение радикального лечения одонтогеннойинфекциидляпредотвращениягематогенногоинфицированиядругихпораженныхорганов, снижения иммунной напряженности организма. Ассортимент и перечень лекарств, применяемых в современной стоматологии в настоящее время, прогрессивно возрастает, с использованием новых, наиболее эффективных препаратов, расширение показаний к назначению. Изменение подходов к лечению и оказанию стоматологической эндодонтической, терапевтической и ортопедической помощи, использование современных, прогрессивных методов обезболивания способствуют более широкому применению и увеличению разнообразия применяемых анальгетиков, местных анестетиков, антибиотиков. Это требует повышение профессионального образовательного уровня врача-стоматолога, глубокого изучения фармакологии особенно применительно к коморбидному пациенту [2,4,5].Рассмотрим этапы и методы дифференциального подхода в ведении коморбидного пациента, и прогнозирование возможных осложнений в ходе стоматологического приёма. Алгоритм ведения складывается первично с проведения подробного анализа истории болезни и медицинского анамнеза пациента с уточнением информации о сопутствующих заболеваниях, проводимом лечении и принимаемых лекарственных препаратах, что является ключевой основой для определения возможных рисков и осложнений при стоматологическом вмешательстве. Согласно пропедевтической схеме ведения пациента следующим этапом проводится оценка общего состояния пациента и показателей функций органов и систем: оценка тяжести состояния и сознания, что влияет на выбор срочности стоматологического вмешательства, измерение артериального давления (АД), частоты пульса сердечных сокращений, частоты дыхания, по показаниям уровня сатурации и других параметров, а также определения показаний к необходимости дообследования (методы лабораторной диагностики, рентгенографии, электрокардиографии и другие исследования) которые помогут определить готовность пациента к стоматологическому вмешательству на амбулаторно-поликлиническом приеме. Следующим этапом является определение показаний к необходимости консультаций смежных специалистов, обозначение круга мультидисциплинарной команды ведения коморбидного пациента. В присутствии коморбидных состояний необходима консультация соответствующих специалистов (эндокринолог, кардиолог, гастроэнтеролог, гематолог, нефролог и т.д.) для оценки возможности проведения стоматологического лечения и определения необходимости коррекции основного заболевания. Планирование стоматологического вмешательства и выбор оптимальной методики лечения как заключительный этап, учитывающий особенности пациента и возможные риски, отражающийся на разработке плана лечения, который будет наиболее безопасным и эффективным для данного пациента. При прогнозировании возможных осложнений проводится оценка риска анестезии, так как заболевания и принимаемые лекарственные препараты влияют на ответ пациента при проведении анестезиологического пособия. Необходимо предусмотреть вид анестезии, учитывая возможные риски и побочные эффекты препаратов, особенности лекарственного взаимодействия.Стоматологические вмешательства часто сопровождаются нарушением целостности слизистой полости рта, что требует проведения оценки риска кровотечения. Некоторые коморбидные состояния (не корригируемая гипертоническая болезнь, печеночно-клеточная недостаточность и другие) могут увеличить риск кровотечения во время стоматологического вмешательства, поэтому планирование, оценка лабораторных данных, осмотр смежных специалистов и использование гемостатических препаратов поможет предотвратить кровотечение или своевременно его остановить. Коморбидный пациент часто относится к категории иммунно-скомпрометированных больных вторичного генеза, что увеличивает риск развития инфекционных осложнений во время и после стоматологического вмешательства на фоне развивающейся транзиторной бактериемии. У данной категории ключевым моментом является оценка риска инфекций, строгое соблюдение принципов асептики и антисептики, определения показаний к профилактическому назначению антибиотикотерапии до, во время и после стоматологического вмешательства.Возможности современной стоматологии для оказания эффективной и качественной медицинской помощи диктуют использование лекарственных препаратов, а следовательно, необходима оценка риска развития возможных аллергических реакций и при необходимости проводить аллерготестирование [3,4,5].Пациент А. 65 лет поступает в отделение кардиологического профиля в условиях круглосуточного стационара с жалобами на одышку с затруднением вдоха при физической нагрузке, учащенное неритмичное сердцебиение, головокружение при смене положения тела, появление отечности ног, вздутие и увеличение живота в объеме, общую слабость, дополнительно указывает жалобы на покалывание в области языка и губ, кровоточивость десен провоцируемая твердой пищей или после проведения гигиенических процедур.Из анамнеза заболевания прослеживается сердечно-сосудистая патология и заболевания гепато-билиарной системы: гипертоническая болезнь более 10 лет с максимальными показателями АД 170/100 мм рт. ст., сосудистые катастрофы (перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда) отрицает. В течение 5 лет наблюдается у гастроэнтеролога с циррозом печени экзогенно-токсического генеза с проведением стационарного лечения в отделениях терапевтического профиля последние два года с декомпенсацией по отечному синдрому. Аритмический анамнез до настоящего обращения не прослеживался. В течение недели впервые появление учащенного неритмичного сердцебиения с нарастанием одышки, снижением толерантности к ФН, развитием лабильности показателей АД с наклонностью к гипотонии. Активно на дому осмотрена терапевтом поликлиники, по ЭКГ впервые документируется тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, направлена на стационарное лечение в кардиологическое отделение.На момент поступлении при оценке объективного статуса обращает внимание: общее состояние средней тяжести. Больной пониженного питания. Кожные покровы желтушные, иктеричность склер и видимых слизистых оболочек. Лицо гиперемировано, с обилием мелких нитевидных подкожных сосудов. Покраснение ладоней рук в области тенора и гипотенора. «Сосудистые звездочки» на коже шеи, груди. Пастозность ног до уровня колен с обеих сторон. В легких – дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений 22 в минуту, уровень сатурации кислорода 95%. Границы относительной тупости сердца с расширением левых границ на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. Пульс 124 удара в минуту, слабого наполнения и напряжения, неритмичный. Ритм сердца неправильный, тоны приглушены, систолический шум на верхушке и над аортой, частота сердечных сокращений 128 в минуту. АД 142/90 мм рт. ст.Живот увеличен в размерах, вздут. Расширение подкожных вен на передней и боковых поверхностях брюшной стенки. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота. При пальпации определяется чувствительность в области правого подреберья. Пальпировать печень и селезенку не удается. Размеры печени по Курлову: 14?12?10 см.По данным лабораторно-инструментального обследования получены следующие результаты: Клинический анализ крови: лейкоциты 6.7 10^9/л, эритроциты,: 4.3 10^12/л, тромбоциты: 74 10^9/л, гемоглобин- 94 г/л, нейтрофилы сегментоядерные, относительное: 48 %, палочкоядерные: 4 %, лимфоциты: 40 %. Биохимия крови: билирубин общий: 58 мкмоль/л, общий белок: 57 г/л, креатинин: 134,0 мкмоль/л, АСТ: 91,0 Ед/л, АЛТ: 87,0 Ед/л, холестерин общий: 3,6 ммоль/л, ЛПВП: 0,84 ммоль/л, ЛПНП: 2,67 ммоль/л, ЛПОНП: 0,42 ммоль/л, калий: 5,35 (3,5-5,3) ммоль/л, глюкоза крови: 4,1 ммоль/л, СРБ 39 мг/л, тропонин-I менее 0,01 нг/мл. Гормоны щитовидной железы: тиреотропный гормон: 2,86 мМЕ/л. Коагулология: протромбиновое время в бедной тромбоцитами плазме: 52 %, Активированное частичное тромбопластиновое время в бедной тромбоцитами плазме: 49 с, фибриноген по Клауссу в бедной тромбоцитами плазме: 1.9 г/л. Как мы можем интерпретировать полученные отклонения? Четко прослеживаются синдромы цитолиза, мезенхимального воспаления, анемический, как следствие печеночно-клеточной недостаточности, а также риск развития геморрагического синдрома на фоне тромбоцитопении и дефицита белков плазмы крови, что наблюдается из жалоб пациента. ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСС 130 в мин., не исключаются рубцовые изменений нижней стенки левого желудочка.ЭхоКГ: увеличение полостей левого и правого предсердий, левого желудочка, диаметра аорты на уровне с. Вальсальвы, показатели ФВ ЛЖ 47% по Симпсону, зоны гипокинеза ЛЖ, визуализация линейной структуры в полости левого предсердия, тромб не исключается. УЗИ ОБП и почек: диффузные изменение эхогенности паренхимы печени, гепатомегалия, спленомегалия, диффузные изменения эхогенности паренхимы почек, жидкость в брюшной полости. ЭГДС: недостаточность розетки кардии, варикозно-расширенные вены кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода 2 степени, очаговый гастрит. Полученные данные инструментального исследования указывают на формирование болезней системы кровообращения с ассоциированными клиническими состояниями и перенесенными сосудистыми катастрофами (по данным ЭхоКГ) и взаимоотягощающее заболевание гепатобилиарной системы с трансформацией в цирроз печени экзогенно-экзогенно-токсического генеза.Выставлен основной клинический диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (по ЭхоКГ). Нарушение ритма: персистирующая форма тахисистолической фибрилляции предсердий, пароксизм неизвестной давности. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS-VASc - 4 балла(высокий), HAS-BLED- 4 балла(высокий), EHRA-3. Осложнение основного: ХСН умеренно сниженная ФВ (47%) ст. II Б, ФК III. Легочная гипертензия 1 ст. Тромб левого предсердия. Диагноз конкурирующий: Цирроз печени экзогенно-токсического генеза, класс С по Чайлд-Пью, ст. субкомпенсации. Портальная гипертензия. Спленомегалия. Асцит. ВРВ пищевода 2степени. Тромбоцитопения. Анемия. Диагноз сопутствующий: Гипертоническая болезнь III стадия, контролируемое течение. ХБП С3а, СКФ по формуле CKD-EPI = 48 мл/мин/1,73м2. Риск 4 (очень высокий). С учётом дополнительных жалоб на покалывание в области языка и губ, кровоточивость десен, провоцируемая твердой пищей или проведением гигиенических процедур, пациент проконсультирован врачом-стоматологом.В стоматологическом статусе выявлены следующие отклонения: изменение окраски слизистой оболочки бледно-розового цвета с цианотичным оттенком, геморрагии, вены языка расширены, отмечено очаговое помутнение эпителия, локально мацерация с образованием микроэрозий. В местах травмирования слизистой оболочки выявлены участки гиперкератоза, трещины и эрозии с признаками длительного течения, слизистая оболочка сухая, десна бледно-розового цвета с явлениями кандидоза, трещины в углах рта. Полученные данные влияют на определение тактики ведения пациента, прогнозирование и определение уровня оказания стоматологической помощи, учитывая сопутствующие заболевания и назначение фармакотерапии в ходе лечения основных заболеваний.Заключение: Коморбидность болезней системы кровообращения и гепатобилиарной системы является распространенной клинической ситуацией, вносящий значительный вклад в развитие осложнений с риском фатальных исходов. Выбор фармакотерапии у коморбидного пациента должен основываться на рекомендациях по лечению заболеваний и носить характер оптимального сбалансированного подхода с целью избегания полипрагмазии и влияния на улучшение прогноза пациента в целом. Дифференциальный подход к ведению коморбидного пациента на стоматологическом приеме, прогнозирование риска развития осложнений является неотъемлемой частью успешной и безопасной стоматологической практики. Учет коморбидных состояний, оценка рисков и выбор соответствующих методов лечения позволяет достичь оптимальных результатов и минимизировать негативные последствия для здоровья пациента.
Номер журнала Вестник науки №12 (69) том 3
Ссылка для цитирования:
Хлевчук Н.Э., Зиганшина Г.Р., Кокшева Д.А., Хизриев Р.Д., Максимова А.А. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ КОМОРБИДНОГО ПАЦИЕНТА НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ // Вестник науки №12 (69) том 3. С. 1172 - 1181. 2023 г. ISSN 2712-8849 // Электронный ресурс: https://www.вестник-науки.рф/article/11777 (дата обращения: 19.05.2024 г.)
Вестник науки СМИ ЭЛ № ФС 77 - 84401 © 2023. 16+